EABN: de uitvaartvereniging voor Nijkerk en omstreken

Verzekeringspremie berekenen

Nee Ja
Nee Ja

Partner

Kind

VerzekerdeBepaal premie

Wat wilt u doen? | Polisgegevens (i.v.t.)


Nieuw aanmelden
Wijziging doorgeven

Verzekeringnemer


Man Vrouw

Verzekering partner


Man Vrouw

Verzekering kind


Man Vrouw

Vragen


Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee

Verzekeringnemer | Gezondheidsverklaring


Ja Nee
Ja Nee

Partner | Gezondheidsverklaring


Ja Nee
Ja Nee

Kind | Gezondheidsverklaring


Ja Nee
Ja Nee

Machtiging automatische incasso


Maand Kwartaal Jaar

Aanvrager(ster) verleent tot wederopzegging toestemming om de verschuldigde premie, advies- en afsluitkosten van zijn/haar hieronder te vermelden bank- of girorekening af te schrijven door Onderlinge EABN u.a.

Verzekering aanvrager | Overzicht gegevens


Geboortedatum:
Geslacht:
Naam:
Weigering door andere (levens)verzekering?
Bijzonderheden omtrent gezondheid?
Toelichting

Verzekering partner | Overzicht gegevens


Geboortedatum:
Geslacht:
Naam:
Weigering door andere (levens)verzekering?
Bijzonderheden omtrent gezondheid?
Toelichting

Verzekering kind

| Overzicht gegevens
Geboortedatum:
Geslacht:
Naam:
Weigering door andere (levens)verzekering?
Bijzonderheden omtrent gezondheid?
Toelichting

Vragen


Weet u dat een uitvaart gemiddeld tussen de € 5.000,- en € 10.000,- kost?
Bent u goed op de hoogte van uw financiële situatie?
Beschikt u over voldoende middelen om uw uitvaart te kunnen bekostigen?
Weet u wat de eigenschappen en risico’s zijn van een natura-uitvaartverzekering?
Bent u voldoende op de hoogte van de verzekeringsproducten van Onderlinge EABN u.a.?
Heeft u behoefte aan advies voorafgaand aan het afsluiten van een EABN uitvaartverzekering?

Algemeen | Overzicht gegevens


Adres:
 
E-mail:
Telefoon:
IBAN:
Incasso:
Ten name van:


Slotverklaring en acceptatie | Gezien en akkoord


Met het verzenden van dit formulier vraagt u een natura-uitvaartverzekering en tevens lidmaatschap van de Onderlinge EABN aan. Uw aanvraag wordt ter goedkeuring voorgelegd aan het bestuur. Indien de aanvraag wordt goedgekeurd, brengt de overeenkomst een lidmaatschap van Onderlinge EABN u.a. mee. U bent verplicht dit formulier zo volledig mogelijk en naar waarheid in te vullen. Bij de aanvraag, evenals in de periode tussen de aanvraag en de afgifte van een polis, moet u alle feiten meedelen die u kent of behoort te kennen, waarvan u weet of behoort te weten dat die de beslissing van Onderlinge EABN u.a. kunnen beïnvloeden. Onjuistheden of onvolledigheden in de aanmelding kunnen tot verval van de verzekering leiden of tot aanpassing van de vergoeding.

Op deze overeenkomst zijn de Statuten en Huishoudelijk Reglement van toepassing. U verklaart de Statuten en het Huishoudelijk Reglement van de onderlinge EABN u.a., productinformatie over het af te sluiten product en het Dienstverleningsdocument ontvangen te hebben, kennis te hebben genomen van de inhoud en akkoord te gaan met toepassing hiervan.

Onderlinge EABN u.a. behoudt zich het recht voor om het lidmaatschap/de verzekering en de daarmee samenhangende voorwaarden te wijzigen. U heeft het recht het lidmaatschap/de verzekering binnen 30 dagen na de dag waarop het sluiten van de overeenkomst is meegedeeld, schriftelijk op te zeggen.

In het kader van privacy verklaart u akkoord te gaan met de verwerking en het bewaren van de (bijzondere) persoonsgegevens die nodig zijn voor de aanvraag en registratie van het lidmaatschap en de polis. Deze gegevens worden door EABN zorgvuldig verwerkt en opgeslagen conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming. Voor meer informatie verwijzen wij u naar ons Privacy Statement.



U dient akkoord te gaan met onze Dienstverleningsdocument, statuten en huishoudelijk reglement en vraag en antwoord.
Akkoord
Akkoord
Akkoord