Met een uitvaartverzekering van EABN bent u wereldwijd verzekerd

Verzekeringspremie berekenen

Nee Ja
Nee Ja


Verzekerdepakket

Wat wilt u doen?


Nieuw aanmelden
Wijziging doorgeven

Hoofdverzekerde


Man Vrouw

Partner


Man Vrouw

Kind


Man Vrouw

Machtiging automatische incasso


Maand Kwartaal Jaar (overboeking mogelijk)

Aanvrager(ster) verleent tot wederopzegging toestemming om de verschuldigde premie, advies- en afsluitkosten van zijn/haar hieronder te vermelden bank- of girorekening af te schrijven door Onderlinge EABN u.a.

Gezondheidsverklaring Hoofdverzekerde


Ja Nee

Ja Nee

Gezondheidsverklaring Partner


Ja Nee

Ja Nee

Gezondheidsverklaring Kind


Ja Nee

Ja Nee

Hoofdverzekerde


Geboortedatum
Geslacht
Naam
   
Gezondheidsverklaring hoofdverzekerde
Weigering door andere (levens)verzekering?
Uitvaarverzekering door aanleiding gezondheidstoestand?
Toelichting

Partner


Geboortedatum
Geslacht
Naam
   
Gezondheidsverklaring partner
Weigering door andere (levens)verzekering?
Uitvaarverzekering door aanleiding gezondheidstoestand?
Toelichting

Kind


Geboortedatum
Geslacht
Naam
Gezondheidsverklaring kind
Weigering door andere (levens)verzekering?
Uitvaarverzekering door aanleiding gezondheidstoestand?
Toelichting

Overige gegevens


Adres
 
E-mail
Telefoonnr.
IBAN
Incasso

Gezien & Akkoord


Akkoord

Akkoord

Akkoord

Slotverklaring


Bij het aanvragen van de verzekering verklaart aanvrager(ster) geen informatie achter te houden welke van belang kan zijn voor het al dan niet aangaan van een verzekering en dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze verklaring kan leiden tot verval van de rechten uit deze overeenkomst. Feiten en omstandigheden die bekend worden nadat deze aanvraag is ingediend, maar voordat door Onderlinge EABN u.a. een polis is afgegeven, moeten alsnog aan Onderlinge EABN u.a. meegedeeld worden, indien deze vallen onder de vraagstelling in deze gezondheidsverklaring.

Aanvrager(ster) verklaart tevens kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met het op de website geplaatste huishoudelijk reglement, de informatie over het af te sluiten product en het DienstVerleningsDokument, welke van toepassing is op het aangaan van de verzekering.

Ook verklaart aanvrager(ster) zich voldoende geïnformeerd te hebben over het af te sluiten verzekeringsproduct en geeft daarmee tevens aan geen gebruik te willen maken van persoonlijk advies door de ledenadviseur van Onderlinge EABN u.a. De verzekering gaat in op het moment dat de aanvraag is ingediend. Aanvrager heeft onderlinge EABN u.a. gemachtigd op de door zijn/haar aangegeven termijnen

U dient akkoord te gaan met: Dienstverleningsdocument, Statuten en huishoudelijk reglement, Vraag en antwoord.